Convegno Nazionale
"Oltre l'ombra"
Vent'anni di un'Associazione al servizio della città.
Un'esperienza di condivisione del disagio
Pescara 9 - 10 marzo 2001

Il sottoscritto __________________________________________
(Nome e cognome)

Residente a___________________________________

Via________________________________ N°_____ CAP______

Telefono ____/_________Fax ____ / _________

E-mail_______________

Partecipa:
O a tutte le giornate    O alla seguente giornata: __________

In rappresentanza di:

_______________________________________________________
(Ente, Associazione, Gruppo, etc.)

con sede a:

_______________________________________________________
(Indirizzo dell'Ente, Associazione, Gruppo, etc.)

CAP _____ Telefono ____ / _________

Richiede attestato di partecipazione:

O si   O no

La ricevuta deve essere intestata a:
Nome e cognome persona fisica / Denominazione Ente

____________________________________________

Residenza / Sede______________________________

Città ______________________________ CAP_____

Cod.fiscale _____________________________

Da inviare in busta chiusa, allegando la ricevuta del versamento,
alla Segreteria del Convegno:
Centro Servizi Socioculturali "Diogene"
Centro Studi e Prevenzione
Via del Santuario n. 160 - 65125 Pescara
oppure per fax al n. 085-4173131